[붙임1. 제출자료]_참가신청서

청소년 사이버폭력 예방교육 사업 사이버정글 가디언 푸른코끼리 2022년 ‘푸피커(PUCO+Speaker)’ 모집 참가신청서

※ 참가신청서 총 3쪽 이내로 작성

□ 참가분야 (복수참가 가능)

연사	MC

※ 해당되는 곳에 ☑표시 기입

□ 참가자 기본정보

신청자 정보
성 명		생년월일			성별	남자 여자
핸드폰		E-mail			소속 (학교or기관)
주 소
신청자 보호자 정보 (※ 20세 미만의 청소년인 경우 기재 필수)
성 명			생년월일
핸드폰			신청자와의 관계

□ 자기소개서 (맑은 고딕 10pt, 줄 간격 160%, 검은글씨로 작성, 칸 크기 조절 가능)

① [공통] 자기소개 및 지원 동기 *필수

* 파란글자는 삭제 후 검은글씨로 작성해주세요.

- 자신을 나타내는 키워드를 3가지 해시태그로 작성해주세요. ex) #긍정 #포옹 #위로

- 연사 또는 MC (혹은 둘 다) 지원하는 이유 등을 작성해주세요.

② [공통] 사이버폭력 해결을 위한 아이디어 * 필수

* 파란글자는 삭제 후 검은글씨로 작성해주세요.

∨ 사이버폭력 예방 및 해결을 위한 정책에 대한 아이디어 (하단 예시 참고)

· 사이버폭력 예방 및 해결을 위한 새로운 교육프로그램, 제도, 정책, 법

· 현재 존재하는 사이버폭력에 관련 예방교육, 정책의 아쉬운 점과 개선방향

· 국외에는 존재하지만 국내에는 아직 없는 사이버폭력 관련 캠페인·정책

· 기타 사이버폭력에 관련된 정책에 대한 자유 아이디어

※ 청소년 여러분이 제안해준 정책은 푸른코끼리가 청소년 사이버폭력 예방을 위해

실제 추진, 반영될 수 있도록 노력하겠습니다.

③ [연사 지원자] 자신이 발표할 연설 제목 및 내용 *연사 지원 시 필수

* 파란글자는 삭제 후 검은글씨로 작성해주세요.

연사 또는 사회자(MC) 둘 다 지원하는 경우 ③&④ 모두 작성해주세요

[연사 지원자]

- 제목 : 20단어 이내로 작성해주세요.

- 내용 : 푸코포럼의 연설에서 전달하고자 하는 사이버폭력 관련 본인의 경험이나 의견을 요약해서 작성해주세요.

∨ 사이버폭력에 관련된 스토리

· 본-디지털 세대로서 청소년 사이에서 떠오르는 해로운 사이버 문화

· 사이버폭력 관련해 부모·교사 등 기성세대에게 하고 싶은 이야기

· 사이버폭력 예방 및 문제해결을 위해 자신이 기울인 노력

· 사이버폭력 피해·가해·목격 경험

· 기타 사이버폭력 관련 자유 주제

∨ 사이버폭력 예방 및 해결을 위한 정책에 대한 아이디어(앞서의 ②를 본격적으로 구체화하여 적어도 괜찮음)

· 사이버폭력 예방 및 해결을 위한 새로운 교육프로그램, 제도, 정책, 법

· 현재 존재하는 사이버폭력에 관련 예방교육, 정책의 아쉬운 점과 개선방향

· 국외에는 존재하지만 국내에는 아직 없는 사이버폭력 관련 캠페인·정책

· 기타 사이버폭력에 관련된 정책에 대한 자유 아이디어

∨ 기타 사이버폭력 관련 자유 주제

④ [사회자(MC) 지원자] 자신이 사회자(MC)로서 적합한 이유 *사회자(MC) 지원 시 필수

* 파란글자는 삭제 후 검은글씨로 작성해주세요.

연사 또는 사회자(MC) 둘 다 지원하는 경우 ③&④ 모두 작성해주세요

[MC 지원자]

· 내용 : 자신이 푸코포럼 MC로서 적합한 이유나 MC로 선발되어야 하는 이유에 대해서 작성해주세요.

⑤ [공통] 청소년 연사 또는 사회자(MC) 유사활동 경험 *선택

* 파란글자는 삭제 후 검은글씨로 작성해주세요.

본 문항은 선택으로, 작성하는 것을 원치 않다면 공란으로 제출해주세요.

- 청소년 연사로서나 사회자(MC)로서 행사에 참여했던 경험을 작성해주세요.

연사나 사회자(MC)로 활동했던 영상을 볼 수 있는 링크가 있다면 작성해주세요.

본인은 2022년 푸른코끼리 ‘푸피커(PUCO+Speaker)’ 모집 안내문의 유의사항을

충분히 숙지하였으며 진행에 필요한 요구사항에 성실히 응할 것에 서약합니다.

2022년   월   일

서약자 :          (서명)

[붙임2. 제출자료]_비폭력서약서

비 폭 력 서 약 서

□ 성       명 :

□ 생 년 월 일 :

위 본인은 푸른나무재단 청소년 사이버폭력 예방교육 사업 사이버정글 가디언 푸른코끼리의 2022년 ‘푸피커(PUCO+Speaker)’ 모집 참가자로서, 다음의 사항을 서약합니다.

하나. 나는 현재까지 어떠한 폭력에도 가담하지 않았음에 결백합니다.

하나. 나는 어떠한 경우에도 폭력을 행하지 않을 것을 다짐합니다.

하나. 나는 폭력을 방관하지 않을 것을 다짐합니다.

만약 위 사항을 위반하거나 거짓이 있을 시, 푸른나무재단의 조치를 따를 것을 다짐하며 이에 서명합니다.

2022년   월   일

서약자 :             (서명)

[붙임3. 제출자료]_개인정보 수집·이용 동의서	☑표시 기입

개인정보 수집·이용 동의서

[ 개인정보 수집·이용에 대한 동의 ]

개인정보의 수집 및 이용목적	수집하는 개인정보의 항목	개인정보 보유 및 이용기간	동의 여부
제공하신 정보는 모집절차의 운영 및 관리, 소속 등 확인(조회 및 검증), 선정 여부의 결정, 운영 및 관리, 민원처리에 사용 됩니다. ➀ 본인 확인 조회에 이용: 성명, 소속 ➁ 신청자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 연락처, 이메일주소, 소속, 소재지 ➂ 선정 여부 결정에 이용: 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보	① 개인 식별정보: 성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처, 이메일주소 ② 기타 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보(기본정보, 활동개요 등)	수집된 개인정보의 보유기간은 제공 후 9년 또는 신청서 삭제 요청 시까지 위 이용 목적을 위하여 보유․이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.	동의함
			동의하지 않음

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 모집절차의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

[ 사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집·이용에 대한 동의 ]

사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집 및 이용목적	활용처	활용콘텐츠	참고사항	동의 여부
➀ 사이버폭력 예방 청소년 연사 및 사회자(MC) 활동 기록 및 홍보 ➁ 푸른나무재단 및 청소년 사이버폭력 예방 사업 푸른코끼리 홍보 ➂ 기타 홍보 및 결과자료 제작 등	푸른나무재단 및 사업 관련 홈페이지, SNS 운영, 블로그, 홍보물, 결과자료집 등	사업 진행 시 촬영하는 영상 및 사진, 음성녹음 일체	- 모든 촬영 및 녹음은 사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집·이용에 대한 동의에도 불구하고 사안별 협의진행 - 참여자 대상 사진 및 영상 촬영, 인터뷰 요청 등 - 모든 촬영 및 녹음은 프로그램 진행이나 활동에 전혀 지장을 주지 않는 선에서 진행 - 촬영된 사진·영상·녹음물은 비상업적 용도로만 사용	동의함
				동의하지 않음

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 모집절차의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

[ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ]

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	동의 여부
사랑의열매, 삼성경제연구소, 삼성전자, 삼성디스플레이, 삼성전기, 삼성SDI, 삼성SDS, 교육부	월/분기/연 사업 결과보고서 제출 및 검토, 원활한 사업추진을 위한 업무협력	성명, 전화번호, 이메일주소, 소속, 기타 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등	제공된 개인정보의 보유기간은 제공 후 9년 또는 지원서 삭제 요청 시까지 위 이용 목적을 위하여 보유․이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.	동의함
				동의하지 않음

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 모집절차의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

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<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※ 개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2022년      월      일

참가자            (서명)

푸른나무재단 이사장 귀하